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中风后痉挛的防治

发布时间:2014-12-10 16:55:01     发布来源:     浏览次数:1243

 

康复医生和物理治疗师临床上经常为一个难题所困扰,那就是中风后患侧肢体痉挛的治疗问题。今天和大家分享中国脑卒中康复治疗指南推荐的干预方法。

众所周知,痉挛是速度依赖的紧张性牵张反射过度活跃的表现,是脑卒中后患者一个最重要的损害。痉挛可以导致肌肉短缩、姿势异常、疼痛和关节挛缩。由于挛缩会限制受累关节的活动,引起疼痛,所以会妨碍康复并限制患者恢复的潜力。早期治疗是关键,公认的治疗措施包括被动扩大关节活动度,促进关节主动运动,联合应用抗痉挛药物治疗。如果不进行运动治疗,单纯应用抗痉挛药物只能暂时降低肌张力,而不能改善肢体功能。

1、非药物治疗

痉挛的治疗目的是提高功能,要考虑痉挛发生是局部性还是全身性,治疗方法是有创还是无创。典型的治疗痉挛的方法是阶梯式的,开始采用保守的疗法,逐渐过渡到侵入式的疗法。体位摆放、被动伸展和关节活动度训练可以缓解痉挛,而且每天应该进行数次训练。挛缩的矫正方法还包括夹板疗法、连续性造模和手术纠正。目前还没有对不同运动疗法疗效之间比较、是否应用抗痉挛药物疗效比较的可靠证据。现在普遍认为运动疗法可以单独应用,与其他抗痉挛治疗比较,运动疗法可以使患者在功能改善方面获得更大的益处。

2、口服药物

替扎尼定、巴氯芬、丹曲林和安定是常用的治疗痉挛的口服药物。脑卒中患者抗痉挛治疗的对照研究很有限,大多数研究的结论是口服药物可缓解痉挛和疼痛,但没有明显功能改善的结果。一项开放性药物标示剂量逐步调整的研究显示,替扎尼定对恢复期脑卒中患者的痉挛和疼痛有改善作用,而且不会引起运动强度的下降。只有有限临床数据支持丹曲林治疗脑卒中后痉挛是有效的,并且没有影响认知功能的副作用。有一些资料支持口服巴氯芬用于脑卒中患者的抗痉挛治疗,但口服巴氯芬可产生明显的镇静作用,与其他的疾病相比,对脑卒中患者痉挛的影响要更小。

3、肉毒毒素

多个随机对照研究都支持,肉毒毒素注射治疗可以选择性治疗脑卒中患者的局部痉挛。有研究发现,A型肉毒毒素注射治疗患者的上肢痉挛,可以降低肌张力,扩大被动关节活动度,改善上肢的主动关节活动范围。还有研究表明,在脑卒中后下肢痉挛的患者中,A型肉毒毒素局部注射能有效缓解下肢肌张力,缓解膝关节僵硬和屈曲受限,从而改善步行能力。


4、其他方法

一些小型试验证实,鞘内注射巴氯芬可以减轻脑卒中后的痉挛。还有一些外科方法用于治疗痉挛,但是缺乏临床试验证据,其中最常用的是选择性脊神经后根切断术或破坏脊髓背根入口区,这些侵入性治疗有明显的风险,包括手术并发症和脊髓的意外损伤。

推荐意见

①痉挛的治疗应该是阶梯式的,开始采用保守的疗法,逐渐过渡到侵入式疗法(Ⅰ级推荐,B级证据)

②治疗痉挛首选无创的治疗方法,如抗痉挛肢位的摆放、

关节活动度训练、痉挛肌肉的牵拉和伸展、夹板疗法等治疗方法(Ⅱ级推荐,B级证据)

③运动功能训练疗效不好,特别是全身性肌肉痉挛的患者,建议使用口服抗痉挛药物如巴氯芬、替扎尼定等治疗(Ⅱ级推荐,B级证据)

④对局部肌肉痉挛影响功能和护理的患者,建议使用A型肉毒毒素局部注射治疗,以缓解痉挛(Ⅰ级推荐,A级证据)

⑤对以下肢为主的难治性肌肉痉挛的患者,在条件允许的情况下,可以试用鞘内注射巴氯芬(Ⅱ级推荐,B 级证据),或者选择性脊神经后根切断术、脊髓背根入口区破坏等(Ⅲ级推荐, C级证据)